泌尿器科疾患について

泌尿器科

泌尿器科で扱う疾患とその検査・治療について

泌尿器科では、尿路（腎臓、尿管、膀胱、尿道）、男性性器（前立腺、精巣）、後腹膜臓器（副腎）などの病気を診療しています。主な泌尿器科疾患と当院での治療を概説します。

前立腺癌

前立腺癌は、男性だけにある前立腺という臓器に発生する癌です。前立腺癌は前立腺腫瘍マーカー（PSA）検査の普及にともない、近年発見される症例が増えています。前立腺癌の早期診断のためには、50歳以上の方は1～2年に一度のPSA検診が重要です。前立腺癌が疑われる場合は、前立腺針生検で前立腺の組織を採取し病理診断を行います。当院では前立腺針生検を会陰（陰嚢と肛門の間の皮膚）より生検針を刺入する方法で行っています。経会陰的前立腺生検は、生検に伴う感染症の発生が一般的に行われている経直腸生検よりも少ないというメリットがあります。また、局所麻酔で行うため、1泊2日や日帰り入院といった短期入院検査が可能です。血液をサラサラにする薬（抗血小板剤・抗凝固剤）を内服している患者さんでも、それらの薬を休薬することなく検査を行うことが可能です。
前立腺癌が検出された場合、PSA値や癌の悪性度（グレソンスコア）、癌の広がり（病期）、患者さんの年齢・合併症等を考慮して治療方針を決定します。
前立腺癌の治療は、待機療法、手術療法、放射線療法、内分泌療法などがあります。手術療法として当院ではロボット支援下前立腺全摘術（ダビンチ手術）や傷の小さいミニマム創前立腺全摘術を行っています。放射線療法として、当院では体外照射を行っています。体内照射（密封小線源）、陽子線治療をご希望される方は、治療を行っている病院にご紹介しております。他病院で治療を受けても、その後の通院・経過観察は当院で行うことが可能です。

膀胱癌

膀胱癌は肉眼的血尿を契機として発見されることが多く、最近は腹部エコーなどの検査により偶然発見されるケースも増加しています。膀胱癌の治療は、まず、尿道からの内視鏡による切除手術（TURBT）を行い、癌の悪性度や進達度により追加治療が必要かを考慮します。筋層浸潤以上の進行膀胱癌の場合は膀胱全摘術の適応になりますが、症例によっては放射線と化学療法を組み合わせた集学的治療を行い、膀胱を温存できる場合があります。
膀胱癌は再発率の高い疾患ですので、定期的な通院による経過観察が必要となります。

経尿道的膀胱腫瘍一塊切除術
TURBTの際は、腫瘍を少しずつ細かく削るようにして取り除く方法が一般的です。しかし近年、腫瘍をひとかたまりで切除する一塊切除術の方が、摘出した組織の深達度をより正確に評価できると考えられています。当院では腫瘍径が小さく腫瘍個数が少ない症例に対して、一塊切除術を検討しております。

筋層浸潤膀胱癌に対する膀胱温存療法
筋層浸潤膀胱癌の標準的な治療は膀胱全摘除です。膀胱全摘は長時間の大きな侵襲を伴う手術であり、また、尿路変向術（回腸導管造設術，自排尿型新膀胱造設術など）が必要となります．回腸導管造設術では、臍の横に小腸でつくった袋（ストーマ）があり、ストーマに集尿袋を装着することが必要となります。自排尿型新膀胱造設術では、ストーマは必要なく自分の尿道から尿が排出されます。しかし、自己導尿などを必要とする場合もあります。

当院では、筋層浸潤膀胱癌の治療として、ストーマを作らず膀胱を温存する治療に取り組んできました。
東京医科歯科大学で開発された4者併用膀胱温存療法（Tetramodal bladder preservation therapy：TeMT）を治療の基本にしています。１．経尿道的膀胱腫瘍切除（TURBT）、化学放射線療法（２．抗がん剤　３．放射線療法）、４．膀胱部分切除を組み合わせた治療法です。治療基準を満たし膀胱を温存できた患者さんでは高い根治性、膀胱温存率が得られ、温存した膀胱の機能も良好です。
膀胱温存療法の対象となる患者さんの基準は、膀胱以外の臓器に転移がなく、膀胱全体に癌が広がっていないこと、膀胱の出口（頸部）に癌が及んでいないこと、上皮内癌が合併していないこと、化学放射線療法で効果が認められること、などです。基準を満たさない場合は温存治療の適応にならない場合があります。

腎癌

腎臓の近位尿細管から発生する癌を腎癌といいます。腎癌の治療は手術療法が基本となります。
近年は超音波検査やCTスキャンなど画像診断が発達したため、小さいうちに発見される腎癌が増えています。一般的に直径4㎝以下の腎癌であれは、腎臓全体を取らずに、癌だけ切除して残りの腎臓を温存する手術（腎部分切除術）が可能となります。腎臓を温存することでより多くの腎機能を温存することができます。
当院では腎摘除術、腎部分切除術をロボット支援腎尿管悪性腫瘍手術、もしくは傷の小さいミニマム創手術で行っております。

腎盂尿管癌

腎臓の中の腎盂や、尿管の尿路上皮粘膜から発生する癌を腎盂尿管癌と呼びます。腎盂尿管癌の症状として血尿がでることもありますが、無症状で経過することも少なくありません。腎盂尿管癌に膀胱癌を合併することもしばしば認められます。腎盂尿管癌を根治するには原則として腎臓と尿管を全て摘出する手術が必要です。
癌が小さく悪性度が低い場合などは、症例により内視鏡手術で腎臓と尿管を温存できることもあり、内視鏡手術が可能な関連施設（都立大塚病院など）へご紹介しております。
当院では、ロボット支援腹腔鏡下腎尿管悪性腫瘍手術、もしくは傷の小さいミニマム創腎尿管全摘術を行っています。

副腎腫瘍

副腎は腎臓の頭側にある小さい臓器で、いろいろなホルモンを分泌しています。副腎に腫瘍ができた場合、手術治療を行う場合があります。

多くの副腎腫瘍は良性で非機能性のため、治療の必要はありません。

機能性副腎腫瘍の一部や、副腎の癌が疑われる場合は手術治療が必要となります。副腎機能の詳しい検査は当院代謝内分泌科、放射線科と協力して行っております。

機能性副腎腫瘍はその性質により、原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫と呼ばれます。副腎機能が亢進することにより、高血圧、心肥大、肥満、満月用顔貌、高血糖、骨粗しょう症、不整脈などの症状を呈することがあります。

当院では腹腔鏡下副腎摘出術もしくは傷の小さいミニマム創副腎摘出術を行っております。

腎尿管結石

腎結石、尿管結石の治療方法はいくつかあり、結石の大きさや場所によって治療方法は異なります。また、複数の治療を組み合わせて行うこともあります。

一般的に5mm以下の結石は尿と一緒に自然に出ることが多いので、排石を促す薬物療法などを行います。

当科では尿路結石の手術治療として、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）と経尿道的結石破砕術（TUL）を行っています。

・TUL

TULは尿道から内視鏡を挿入し、体内で尿管内や腎臓内の結石にレーザーを当てて破砕する手術です。5日間程度の入院が必要となります。TUL手術では比較的大きな結石でも破砕することができ、結石の破片を体内から取り出すことができます。症例によっては複数の結石を治療することも可能です。この手術は尿道から操作するので、お腹の皮膚を切ったりする必要はありません。手術前後に尿管ステントという管を体内に留置する場合があります。

・ESWL

ESWLは衝撃波を使用して体外から尿路結石を砕く方法で大がかりな麻酔の必要がありません。治療時間は1時間程度で、通院治療が可能です。治療後細かくなった結石の破片は、尿と一緒に排出されます。結石が大きい場合、複数回の治療を必要とすることがあります。

骨盤臓器脱

妊娠・出産や加齢で女性の骨盤を支えている組織が緩むと、臓器が下垂し、腟から膀胱や子宮、直腸が出てくることがあります。これを骨盤臓器脱（膀胱脱、子宮脱、直腸脱、腟断端脱）と呼びます。自覚する症状としては歩行時に何か下がってくる感覚がある、入浴時に股の間にピンポン玉のようなものが触れる、などがあります。臓器脱の程度により、排尿障害、排便障害、尿失禁、尿路感染などが合併してきます。泌尿器科では臓器脱の手術だけでなく、臓器脱に伴う様々な排尿症状も併せて診察しています。
骨盤臓器脱に対処するにはいくつかの方法があります。
骨盤底筋体操は、筋肉を鍛える体操です。臓器脱が治ることは難しいですが、進行を食い止める効果があります。腹圧性尿失禁の改善も期待できます。体操の方法は主に女性泌尿器科外来で指導しております。また、体重を増やさないことも重要です。
膣内にリングペッサリーを装着し、臓器脱を持ち上げる方法もあります。定期的な交換が必要です。手術を希望されない方にお勧めしています。根治治療にはならず、ときに痛みが出たり、帯下（おりもの）が増えるといった問題が生じることがあります。
当院では患者さんの多様なニーズにお応えできるよう、骨盤臓器脱の手術として以下のような治療をおこなっております。
・RASC（ロボット支援下仙骨腟固定術）
手術支援ロボットのダビンチシステムを用いて腹腔鏡下にメッシュを用いて腟または子宮を仙骨に固定する手術です。腟壁をいじらないので、性機能の温存が可能です。入院期間は5日間程度で、腹部に4-5か所の小さい孔（ポート）を開けて手術を行います。子宮の温存も可能です。以前に骨盤臓器脱手術をうけたのち再発してしまった患者さんでも、症例により対応することができます。

・TVM（経膣メッシュ手術）
メッシュを膣と臓器脱の間に挿入し、緩んだ骨盤底を補強する手術です。腹部を切開することなく、膣壁、太ももの内側、お尻付近などに数ミリの切開を加えるだけで手術が可能です。メッシュを使用しない手術より、再発率が少ない、子宮を摘出しなくてすむ、膣が狭くならない、といった利点があります。稀に手術後メッシュによる違和感、性交時の痛みなどが生じることが報告されています。

女性の腹圧性尿失禁

女性では出産や加齢に伴い骨盤を支える組織が緩み、特に尿道の支持組織が弱くなると、咳やくしゃみ、お腹に力を入れた時に尿が漏れる、腹圧性尿失禁が生じることがあります。

腹圧性尿失禁への対応策はいくつかあります。

薬物療法：尿道括約筋が緩むのを抑える薬を投与します。

骨盤底筋体操：筋肉を鍛えて、腹圧性尿失禁の改善を目指します。体操の方法は主に女性泌尿器科外来で指導しております。また、体重を増やさないことも重要です。

手術療法として、TOT手術、TVT手術などが挙げられます。

メッシュのテープを挿入して緩んだ尿道を支持し、腹圧性尿失禁の改善を目指します。テープが通過する場所によって、TOT（閉鎖孔：Obturator　foramen）手術、TVT手術と呼び名が変わります。TOT手術の方が、TVT手術より大血管損傷や腸管損傷、膀胱損傷の合併症が少ないと報告されているため、泌尿器科では主にTOT手術を行っています。TOT手術では膣と太ももの内側に数ミリの小さい切開をおくだけで手術が可能です。

前立腺肥大症・過活動膀胱による排尿障害

前立腺肥大症は50歳代以上の男性に頻度の高い疾患で、進行すると排尿困難・頻尿等の排尿症状を呈し、日常生活に支障が生じるようであれば治療を考慮の対象になります。まず内服による治療を行いますが、奏功しない場合は、1週間程度の入院で経尿道的前立腺切除術（TUR-P）などを検討します。
過活動膀胱は、尿意切迫感、頻尿を主体とする病態です。特に原因疾患がない場合は、抗コリン薬・β3刺激薬などの内服による治療を行います。奏功しない場合はボツリヌストキシン膀胱壁内注入療法も検討します。