服薬情報提供書 - JAとりで総合医療センター｜質の高い地域医療・救急医療を提供します

外来化学療法に係る皆様へ

服薬情報提供書

特定薬剤管理指導加算２『服薬情報提供書』（トレーシングレポート）のご案内

保険薬局において、当院外来化学療法実施の患者さまに対する指導後の報告にご使用ください。

トレーシングレポート受付の薬剤部FAX：　0297-72-7821

トレーシングレポート作成時、副作用評価には『有害事象共通用語基準v5.0日本語薬JCOG版』をご利用ください。

トレーシングレポート作成・印刷　Wordへ

有害事象共通用語基準v5.0日本語薬JCOG版（一部改変）へ

　　お願い

• 服薬指導結果で主治医に報告の必要な要件を、トレーシングレポートを使って薬剤部にFAXしてください。出力した用紙はFAXのカバーレターとしてご使用ください。
• トレーシングレポートには、次回診察までに主治医に伝える報告内容をご記入ください。
• トレーシングレポートはPC画面上で作成できます。（記録をPCで入力　→　用紙印刷　→　㊞に押印　→　FAX）
• 出力した用紙の㊞に、ご担当薬剤師の押印をお願いします。（押印のないものは無効とさせて頂きます。）
• 緊急性がある報告や、疑義照会、処方提案などは、トレーシングレポートは使用せず、主治医に電話にてご相談ください。
• 原則、患者様に服薬指導結果の病院報告の同意を得るようにしてください。

  JAとりで総合医療センター　℡0297-74-5551（代表）